TRASMONTANO – INDIVIDUAL/FAMILIAR

ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 01/06/2011

Faixa Etária

PREMIUM

Enfermaria

PREMIUM I

Apartamento

GOLD

Enfermaria

GOLD I

Apartamento

MAXIM

Apartamento

Individual

Familiar

Individual

Familiar

Individual

Familiar

Individual

Familiar

Individual

Familiar

00 a 18

69,91

59,41

85,64

72,79

90,39

76,85

121,96

103,69

153,79

130,72

19 a 23

89,90

76,40

110,14

93,61

116,89

99,37

157,71

134,08

198,87

169,03

24 a 28

110,22

93,66

135,03

114,77

121,69

103,45

164,19

139,59

207,05

175,98

29 a 33

110,22

93,66

135,03

114,77

125,32

106,54

169,09

143,75

213,22

181,23

34 a 38

110,22

93,66

135,03

114,77

134,98

114,76

182,14

154,84

229,68

195,22

39 a 43

131,93

112,11

161,63

137,38

156,78

133,30

211,56

179,85

266,77

226,74

44 a 48

170,32

144,74

208,66

177,36

221,38

188,21

298,72

253,95

376,68

320,16

49 a 53

212,05

180,20

259,78

220,81

284,69

242,04

384,15

326,59

484,42

411,73

54 a 58

243,86

207,23

298,75

253,93

317,58

270,00

428,52

364,31

540,37

459,28

59 a +

410,90

349,18

503,39

427,87

542,17

460,94

731,57

621,95

922,52

784,09

TAXA DE ADESÃO

Plano Individual / Plano Familiar

R$ 15,00

OPCIONAIS

VALOR INDIVIDUAL

Coleta Domiciliar

Atendimento em SP e GDE SP

R$ 6,00

DATA DA ASSINATURA

VENCIMENTO

01 a 05

05

06 a 10

10

11 a 15

15

16 a 20

20

21 a 25

25

26 a 31

05

DECLARAÇÃO DE SAÚDE

Campos de preenchimento obrigatório:

• Peso e altura;

• Questão de "A" a "W" (Utilizando "SIM" ou "NÃO").

OBS. IMPORTANTE:

Caso a resposta da questão "W" seja "SIM", discrimine as patologias nas linhas seguintes.